Infiltrazioni Peridurali

Ernia del disco cervicale con compressione della radice nervosa
Fig. 1:Ernia del disco cervicale con compressione della radice nervosa
Spazio epidurale
Fig. 2: Spazio epidurale
Target dell’iniezione farmacologica peridurale
Fig. 3: Target dell’iniezione farmacologica peridurale
Intrappolamento della radice nervosa al forame di coniugazione
Fig. 4: Intrappolamento della radice nervosa al forame di coniugazione
Il paziente viene posto in posizione laterale con le gambe al petto
Fig. 5: Il paziente viene posto in posizione laterale con le gambe al petto
Identificazione del livello vertebrale da infiltrare
Fig. 6: Identificazione del livello vertebrale da infiltrare
Spazio peridurale infiltrato con la miscela farmacologica
Fig. 7: Spazio peridurale infiltrato con la miscela farmacologica

Cos’è un’infiltrazione peridurale?

E’ una tecnica antalgica che consiste nell’iniettare un farmaco in stretta vicinanza di una struttura nervosa a livello della colonna vertebrale. La maggior parte dei pazienti che richiedono un trattamento peridurale è affetto da un dolore di origine neurogena, come, ad esempio, nel frequente caso del dolore radicolare da ernia del disco (Fig. 1).

Dove si trova lo spazio peridurale?

Come suggerisce il nome stesso, intorno alla “Dura Madre”. Per capire cos’è lo spazio peridurale (Fig. 2): le strutture nervose sono contenute e protette da 3 involucri concentrici chiamate “Meningi”. Partendo dallo strato più a contatto con il tessuto nervoso e procedendo perifericamente si riconoscono “Pia”, “Aracnoide” e “Dura” madre. Quindi Madre è sinonimo di Meninge. Esternamente ed intorno alla dura madre vi è il cosiddetto spazio peridurale che rappresenta il target dell’iniezione farmacologica (Fig. 3) in questo particolare tipo di terapia locale.

Quali sono le indicazioni ad eseguire un’infiltrazione peridurale?

Il problema per cui comunemente si esegue un ciclo di infiltrazioni peridurali è il dolore neurogeno di origine radicolare, da irritazione. Le cause sono principalmente due: compressione della radice nervosa da parte di un’ernia discale o suo intrappolamento nella regione osteo-ligamentosa da cui fuoriesce dalla colonna vertebrale. Questo avviene, per lo più, per un restringimento degenerativo del forame di coniugazione nelle gravi forme di artrosi (Fig. 4).

Come si esegue un’infiltrazione?

Non vi è necessità che il paziente sia digiuno. Su un lettino idoneo lo si pone sul fianco (Fig. 5) dal lato del dolore con le gambe raccolte al petto. Questa posizione favorisce, semplicemente per gravità, che il farmaco si depositi su lato declive della colonna vertebrale, specificatamente quello della sintomatologia. Quindi, identificato e segnato lo spazio vertebrale su cui eseguire l’infiltrazione(Fig. 6), si disinfetta la cute e si prepara un campo sterile con la teleria del set monouso. Si esegue una minima anestesia cutanea locale e con l’ago di Thuoy si raggiunge lo spazio peridurale per iniettare la miscela farmacologica (Fig. 7). Dopo l‘iniezione il paziente viene tenuto sul fianco sul fianco per alcuni minuti, quindi ancora sotto controllo in ambulatorio per circa 30’ per scongiurare o trattare l’eventuale insorgenza di complicanze. E’ opportuno che il paziente venga sempre accompagnato in ambulatorio poiché può capitare nell’immediato periodo post-infiltrazione di avere un senso di intorpidimento agli arti inferiori dovuto all’azione dei farmaci iniettati.

Quante infiltrazioni è opportuno eseguire?

Il timing di questa procedura non può essere stabilito a priori. L’andamento della situazione clinica detta il numero e latempistica delle infiltrazioni da eseguire. Una mancata risposta a 2 infiltrazioni peridurali sconsiglia di insistere oltremodo in questa pratica. Viceversa, un buon risultato clinico può incoraggiare il proseguimento della terapia. La terapia infiltrante può essere ripresa anche a distanza di alcuni mesi in caso di un lungo periodo di benessere seguito, poi, da un nuovo episodio di recrudescenza dei sintomi.

Con quale meccanismo agisce un’ infiltrazione peridurale?

L’infiltrazione peridurale ha come finalità l’iniezione il farmaco direttamente sulla radice nervosa irritata, causa del dolore. Comunemente si utilizza una miscela di steroide e anestetico, che hanno rispettivamente attività antiinfiammatoria ed analgesica. Spesso, questo è sufficiente per ottenere un sorprendente e rapido miglioramento della sintomatologia dolorosa.

Vi sono controindicazioni?

Certamente un’infiltrazione peridurale è una tecnica invasiva. Per prima cosa bisogna accertarsi che il paziente non sia allergico ai farmaci che si decide di iniettare. Inoltre, il paziente che deve essere sottoposto ad una terapia peridurale non deve avere problemi di coagulazione. Se assumere anticoagulanti e antiaggreganti deve sospenderli entro un tempo ragionevole per non porlo a rischio di ematomi nella sede di iniezione. Per chi assume terapie anticoagulanti è d’obbligo eseguire prima della procedura un esame completo della coagulazione. Una controindicazione relativa è rappresentata dalle gravi deformità della colonna (ad es. scoliosi gravi) o stenosi degenerative del canale vertebrale in cui i tentativi di raggiungere con l’ago di Thuoy lo spazio peridurale sono spesso infruttuosi. Altra controindicazione relativa è un deficit neurologico (ad es. un disturbo di forza del piede): tuttavia il periodo di insorgenza della sintomatologia, l’entità ed altri aspetti clinici sono parametri da valutare singolarmente caso per caso per stabilire se una terapia peridurale è un’opportunità valida da preferire, piuttosto, ad un trattamento microneurochirurgico.

Vi sono rischi?

I rischi sono legati principalmente alle rare complicanze infettive o neurologiche: per questo un’infiltrazione è bene che venga eseguita in perfetta asepsi utilizzando idonei set chirurgici monouso disponibili sul mercato e da personale medico che abbia esperienza in chirurgia vertebrale o anestesia spinale.